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血?dú)夥治鏊釅A失衡的判斷

2011-04-29 [2121]

血?dú)夥治鏊釅A失衡的判斷

  酸堿平衡紊亂的診斷可分為兩步:
  *步:初步觀察pH、PCO2:以及酸堿指標(biāo)來(lái)判斷歸于代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒及呼吸性堿中毒4種中的哪一種基本的紊亂類型,進(jìn)而判斷機(jī)體的代償情況。應(yīng)將酸堿紊亂的時(shí)間因素考慮在內(nèi)。
  通氣換氣來(lái)代償代謝性紊亂幾乎是立刻就開(kāi)始的,并在12h達(dá)到峰值。腎臟對(duì)通氣障礙的代償則需等到第二天才顯現(xiàn)出來(lái),并于6天左右完成。
  第二步:酸堿平衡紊亂的病因診斷,應(yīng)包含:①病人的一般體征、病史、神志、水平衡狀態(tài)和目前的用藥情況。②電解質(zhì)情況,尤其是鉀離子、氯離子和AG.③氧狀態(tài)參數(shù)PaO2、Sa02.④尿pH、酮體、血糖、血肌酐、乳酸和其他必要的臨床實(shí)驗(yàn)室檢查。
  (一)代謝性酸中毒的實(shí)驗(yàn)診斷
  此類型臨床上很常見(jiàn),主要由于機(jī)體代謝性酸的產(chǎn)生增多(如長(zhǎng)期饑餓、糖尿病等出現(xiàn)的酮血癥、低氧血癥、休克等情況下的高乳酸血癥),腎臟排出H+離子減少(如慢性腎功能衰竭與遠(yuǎn)端型腎小管性酸中毒)及比較少見(jiàn)的HC03-.從細(xì)胞外液中丟失(如慢性腹瀉、膽道或胰管瘺)與腎近端小管HC03-.再吸收障礙(近端型腎小管性酸中毒)所致。
  實(shí)驗(yàn)室檢查:HC03-降低,AB下降值=SB下降值,BE負(fù)值增大,PaCO2正常或降低,zui低可降至1.33kPa,pH降低或正常。AG是臨床上估計(jì)代謝性酸堿平衡變化的粗略指標(biāo),如>17mmol/L則提示有機(jī)陰離子增加,可能為代謝性酸中毒。
  (二)代謝性堿中毒的實(shí)驗(yàn)診斷
  此類型是以細(xì)胞外液獲堿或丟失非揮發(fā)酸為特征的病理生理過(guò)程,發(fā)生機(jī)制可概括為H+損失或HC03-的貯積增多,如見(jiàn)于慢性嘔吐(胃液丟失),服用堿性藥物過(guò)多(如重碳酸鈉)或代謝性酸中毒的過(guò)度糾正。特殊原因有低鉀血癥。
  實(shí)驗(yàn)室檢查:血HC03-升高,AB升高值=SB升高值,BE正值增大。pH正常或于升高,PaCO2正常或升高。血K+、CL-降低,Ca2+、Mg2+亦可降低,AG可升高甚或明顯升高。且不可誤認(rèn)為有代謝性酸中毒,因AG=UA-UC,由于3種未測(cè)定陽(yáng)離子K+、Ca2+、Mg2+同時(shí)減少,致差值明顯增大。尿液pH偏堿,若呈反常性酸性尿,提示有嚴(yán)重低鉀血癥。
  (三)呼吸性酸中毒的實(shí)驗(yàn)診斷
  此類型在肺心病酸堿失衡中zui常見(jiàn),占41.5%~78.2%.其發(fā)生機(jī)制為各種原因所致肺排出CO2減少,可以由于通氣的機(jī)械性梗阻(如肺氣腫、呼吸肌運(yùn)動(dòng)的中樞或周圍性抑制),肺部的血液供應(yīng)障礙(如肺淤血及栓塞),但彌散功能不好(如肺水腫)是次要的,因?yàn)镃O2易于彌散。
  實(shí)驗(yàn)室檢查:
  1.急性呼吸性酸中毒:PaC02升高,PH下降偏酸,可正常或低于正常,HCO3-正常或輕微增加(3~4mmol/L),BE基本在正常范圍。血K+可增高,余均正常。
  2.慢性呼吸性般中毒:PaCO2增高,PH正常或降低,HC03-增加,在預(yù)計(jì)代償范圍內(nèi),AB>SB,BE正值可增大。血Cl-降低,K+增高或正常。Na+變化無(wú)一定傾向,可增高、正常或降低。
  (四)呼吸性堿中毒的實(shí)驗(yàn)診斷
  發(fā)生機(jī)制為呼吸過(guò)度使CO2排出過(guò)多,有精神性的呼吸過(guò),或低氧血癥(高山缺氧、貧血、肺部疾病、心力衰竭等)刺激氧的化學(xué)感受器,導(dǎo)致呼吸中樞興奮,或藥物中毒與肝性昏迷等醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)http://www.med66.com。
  實(shí)驗(yàn)室檢查:PaC02下降,PH正常或升高,HCO3-在急性堿中毒時(shí)正常或輕度下降,慢性呼吸性堿中毒時(shí)下降明顯,AB<SB,BE負(fù)值可增大。血CL-可增高,K+與Ca2+降低,尿液呈堿性。
  (五)混合性酸堿平衡紊亂的實(shí)驗(yàn)診斷
  1,呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒:此類型常見(jiàn)于慢性阻塞性肺疾患或慢性肺源性心臟病人,在通氣未改善之前濫用NaHCO3,或過(guò)早地過(guò)度人工通氣。或大量使用利尿劑之后等。
  實(shí)驗(yàn)室檢查:PaC02升高,HCO3-與C02CP明顯增加。HC03-超過(guò)預(yù)計(jì)代償增加的限度,BE正常值明顯增大,pH值正常、降低或升高均可。血K+、Cl-常明顯降低,Na+和Mg2+亦常降低。尿液pH常偏堿。
  2.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒:此類型常見(jiàn)于心跳和呼吸驟停、急性肺水腫、慢性阻塞性肺疾患嚴(yán)重缺氧、嚴(yán)重低血鉀累及心肌或呼吸肌、藥物及一氧化碳中毒等。
  實(shí)驗(yàn)室檢查:PaC02明顯升高,HC03-減少、正常或輕度升高,pH值明顯降低。AG升高。血K+常升高,Cl-降低或正常,Na+正常或偏低。
  3.呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒:此類型常見(jiàn)于各種危重病人,引起呼吸性堿中毒的病因有機(jī)械通氣過(guò)度、低氧血癥、敗血癥、顱腦外傷、肝臟疾患、妊娠中毒等,引起合并代謝性堿中毒的病因有嘔吐、胃腸引流、大量輸入庫(kù)存血及堿性藥物、頻繁使用利尿劑等。
  實(shí)驗(yàn)室檢查:PaC02減低,雖然代謝性堿中毒時(shí)通過(guò)代償作用可使其有所升高,但甚輕微。HCO3-下降、正常或升高。這與呼吸性堿中毒和代謝性堿中毒兩者的相對(duì)嚴(yán)重性有關(guān)。PH升高明顯。血K+、Ca2+降低,Cl-升高或降低。Na+正常、降低、輕微升高均可。尿液偏堿。
  4.呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒:此類型常見(jiàn)于各種引起肺泡通氣過(guò)度的疾病,因持久嚴(yán)重缺氧或合并周圍性衰竭、糖尿病酮癥等使產(chǎn)酸增多,固定酸排出減少,堿損失過(guò)多,均可合并代謝性酸中毒。
  實(shí)驗(yàn)室檢查:PaC02減低,HC03-明顯降低,BE負(fù)值增大,AG升高,pH升高或接近正常。血K+正常,Cl-升高或正常,Na+止常。
  5.代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒:此類型常見(jiàn)于嚴(yán)重胃腸炎時(shí)嘔吐加腹瀉并伴有低鉀和脫水;尿毒癥病人或糖尿病病人劇烈嘔吐。
  實(shí)驗(yàn)室榆查:血漿HC03-及血液pH正常,PcCO2也常在正常范圍內(nèi)或在略高、略低間變動(dòng)。對(duì)AG增高性的代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒時(shí),測(cè)量AG值對(duì)診斷該型有重要意義,AG增大部分應(yīng)與HC03-減少部分相等。但AG正常型代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒則無(wú)法用AG及血?dú)夥治鰜?lái)診斷。需結(jié)合病史全面分析。
  

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